Going Viral – Santé Masculine

En septembre dernier, un Qatari de 49 ans qui s’était récemment rendu en Arabie saoudite a été hospitalisé à Doha pour une grave maladie respiratoire. Il s’est rapidement détérioré et les médecins l’ont rapidement transporté par avion à un hôpital de Londres, où il s’est retrouvé sous respirateur artificiel avec insuffisance rénale et pulmonaire. À partir d’échantillons des voies respiratoires, les enquêteurs ont rapidement extrait un coronavirus inconnu – le même qui venait de tuer une personne de 60 ans en Arabie saoudite, qui était par ailleurs en bonne santé. Pendant un moment de tension, les épidémiologistes ont cru assister à une rediffusion de l’épidémie dévastatrice de SRAS de 2003, également causée par un coronavirus. Mais cette fois, la menace semblait pire : trois millions de personnes étaient sur le point de descendre en Arabie saoudite pour le hajj, un pèlerinage musulman à La Mecque déjà bien connu pour la redistribution mondiale des maladies du jour au lendemain par avion de ligne.

Les détectives des maladies de toutes les spécialités ont pris les prochains vols disponibles au cœur de l’épidémie potentielle. Les épidémiologistes ont traqué tous ceux qui avaient été associés de près ou de loin aux victimes. Des vétérinaires munis d’un équipement de protection se sont rendus dans une ferme que l’une des victimes avait visitée ; ils ont prélevé des échantillons sur des centaines d’animaux domestiques et sauvages afin d’identifier les espèces à partir desquelles le virus s’était attaqué aux humains. Cet effort, invisible pour le public mais impliquant des centaines d’experts à travers le monde, a rapidement établi que la maladie ne se transmettait pas facilement d’une personne à l’autre. Le hadj n’était pas une zone chaude après tout.

C’était un coup de chance. Début mars, le nouveau virus n’avait rendu malades que 14 personnes et en avait tué huit. Mais l’épisode nous a également rappelé que l’offre de maladies émergentes dans le monde moderne est presque infinie et qu’elles peuvent se manifester partout. Un de ces agents pathogènes, le virus du Nil occidental, a tué 243 personnes aux États-Unis l’an dernier. Et un rapport publié en 2009 dans Emerging Infectious Diseases montre que le virus du Nil occidental est négligé comme cause de maladies neurologiques graves en Afrique du Sud. Les responsables de la santé vous diront que la grande épidémie, de l’ordre de la pandémie de grippe de 1918, pourrait survenir n’importe quand – et que tôt ou tard, ce sera presque certainement le cas.

Ils vous diront aussi que les hommes en particulier doivent faire attention aux dangers potentiels : nous voyageons plus que les femmes, surtout pour affaires. Nos voyages ont tendance à nous emmener vers des destinations plus éloignées. Il n’est donc peut-être pas surprenant que l’incidence du paludisme, de la dengue, de l’hépatite et de la légionellose – et peut-être d’autres maladies encore inconnues – soit également beaucoup plus élevée.

La bonne nouvelle ? La science est devenue remarquablement habile à identifier et à contenir les éclosions potentielles dès le début, même dans les endroits les plus reculés, et souvent lorsque seule une poignée de personnes – plutôt que des centaines – sont tombées malades. En d’autres termes, ils arrêtent généralement l’épidémie avant qu’elle n’apparaisse sur un 747 à destination de New York.

Une partie du mérite revient aux progrès rapides des technologies, de l’exploration de données sur Internet à la prise d’empreintes génétiques. Au début des années 1980, par exemple, il a fallu trois années dévastatrices pour identifier le virus qui cause le sida. Selon le Dr W. Ian Lipkin, chasseur de virus à l’Université Columbia, le séquençage génétique moderne ne prendrait que 48 heures aujourd’hui. Et une partie du mérite revient aux gouvernements, qui ont tiré des leçons douloureuses sur les conséquences d’une nouvelle maladie : depuis 1981, le sida a tué plus de 30 millions de personnes dans le monde. Et plus des deux tiers (70 %) de toutes les personnes vivant avec le VIH, soit 25 millions, vivent en Afrique subsaharienne, selon la Fondation pour la recherche sur le sida.

Mais si nous avons la chance de voir une autre année passer sans qu’une pandémie surgisse de nulle part pour tuer de vastes pans de l’humanité, c’est principalement grâce aux gens qui sont maintenant constamment à l’affût des premiers signes de problèmes – ainsi qu’à ceux qui parachutent lorsque les choses vont mal pour sauver des vies et arrêter les épidémies. Ils ont tendance à être des personnages inhabituels, des gens qui peuvent discuter de façon décontractée des « saveurs » d’Ebola et de l’excitation addictive de leur travail sur les lignes de front d’éventuelles épidémies. Mais
ils savent aussi de première main ce qu’il faut pour assurer la sécurité dans le monde – et comment rester en bonne santé, même lorsque des gens autour d’eux meurent.

Au siège du CDC à ATLANTA, un jour récemment, alors que l’enquête sur les coronavirus s’achevait, une carte quotidienne des points chauds comprenait une épidémie d’Ebola en République démocratique du Congo, la fièvre de Marburg en Ouganda, le choléra en Haïti, la polio au Pakistan et la fièvre dengue au Portugal. L’hantavirus, qui se transmet par l’urine, les excréments ou la salive principalement des souris sylvestres (et qui affecte aussi de façon disproportionnée les hommes), avait récemment tué trois vacanciers dans le parc national de Yosemite et un cas de fièvre hémorragique de Crimée-Congo venait de survenir dans Glasgow, en Écosse.

C’est un monde dangereux, surtout à cause des types de voyages que nous considérons maintenant comme normaux. Dans son bureau de la division des migrations mondiales et de la quarantaine du CDC, le directeur Martin Cetron, le Dr Martin Cetron, joue un écran informatisé qui suit les vols de passagers d’une seule journée, des flots de lumières jaunes qui arrivent doucement des confins de la terre, s’unissant en taches lumineuses mégalopolites, puis s’épanouissant vers l’extérieur. « C’est ce qui me rend nerveux », dit-il.

Près d’un milliard de personnes franchissent chaque année les frontières internationales, dont certaines sont inévitablement porteuses d’infections. Chaque vol international atterrissant sur les pistes américaines transporte également, en moyenne, 1,6 moustique vivant. En 1999, selon une théorie, certains de ces moustiques de la jet-set pourraient avoir causé une encéphalite du Nil occidental à New York. Depuis, le virus du Nil occidental s’est propagé à 48 États américains et a tué environ 1 500 personnes aux États-Unis. Aussi grave que fût cette épidémie, des affections beaucoup plus répandues pourraient survenir si ce que Cetron appelle  » l’infrastructure invisible  » de la prévention des maladies venait à s’effondrer.

Simon Richardson, aujourd’hui âgé de 29 ans, a passé la majeure partie des six dernières années à faire des randonnées pédestres depuis l’Australie, en passant par l’Asie du Sud-Est, l’Inde et l’Afrique, ne connaissant jamais rien de pire que « le mal de ventre ». Il a été guide de rafting en Nouvelle-Zélande, guide de trekking en Thaïlande et instructeur de plongée au Mozambique. Finalement, il est retourné en Angleterre et s’est enrôlé dans l’armée britannique, se classant parmi les 2 % ayant obtenu les meilleurs résultats au test de condition physique. Puis la douleur a frappé, du côté gauche de sa poitrine.

« Je pensais m’être froissé un muscle, alors j’ai arrêté de soulever des poids pendant quelques semaines. Puis j’ai cru que c’était la grippe. Mais ça n’a fait qu’empirer. » Il est passé de la capacité de courir un mille en moins de cinq minutes à un point où il ne pouvait plus courir du tout. À l’hôpital, les médecins ont prélevé un échantillon de tissu pulmonaire à l’aide d’un tube endoscopique et lui ont donné un diagnostic de tuberculose qui « était comme un coup de poing dans l’estomac ». Ses amis ont fixé Richardson du regard quand il leur a dit. La plupart ne se souvenaient de la tuberculose que dans de vieux films où les victimes pâles crachaient du sang et mouraient ensuite.

En fait, Richardson a rapidement appris que la tuberculose réapparaît maintenant, en grande partie parce qu’une réaction tardive à l’épidémie de sida lui a donné un nouveau terrain pour redevenir active, dans les poumons des patients dont le système immunitaire est affaibli. La maladie peut être traitée avec un cocktail d’antibiotiques, mais le traitement est long et brutal. Environ 1,4 million de personnes meurent de la tuberculose chaque année et 8,7 millions de nouveaux cas apparaissent, soit plus du triple du nombre annuel de nouvelles infections à VIH. En Afrique du Sud, 530 000 cas de tuberculose ont été signalés en 2012, selon l’Organisation mondiale de la santé. Le transport aérien a contribué à faire de Londres un avant-poste de cette nouvelle épidémie ; même si Richardson était resté chez lui, il aurait pu contracter la maladie.

Si Cetron s’inquiète de ce genre de choses, il cite aussi des raisons d’être optimiste : jusqu’à il y a quelques années, la communauté internationale devait compter exclusivement sur les gouvernements nationaux pour signaler les urgences de santé publique. Mais les gouvernements n’ont souvent pas réalisé qu’ils avaient un problème avant qu’il ne soit trop tard ; ils étaient aussi parfois réticents à signaler un problème qui pourrait nuire au commerce ou au tourisme. Aujourd’hui, des postes d’écoute comme le Global Disease Detection Operations Center du CDC analysent constamment les nouvelles et les médias sociaux dans presque toutes les langues à la recherche d’indices de problèmes. Et l’Institut national des maladies transmissibles dispose d’une équipe d’intervention qui appuie les neuf provinces. De plus, les règlements adoptés en 2005 et soutenus par 194 pays permettent à des étrangers de surveiller les médias internes en cas d’urgence de santé publique. Si un hôpital est subitement submergé, les commandos de la maladie sont prêts à passer à l’action.

« La capacité de trouver une valeur aberrante, de détecter un événement précoce, n’a probablement jamais été aussi grande « , dit M. Cetron. Les épidémiologistes font un zoom sur les  » événements énigmatiques où nous savons que des gens meurent,  » dit Kira A. Christian, une analyste mondiale des maladies des CDC. « Nous connaissons leurs signes et symptômes, leurs caractéristiques démographiques. Mais nous ne savons pas pourquoi. » Puis ils enquêtent. Comme pour le coronavirus, cela peut signifier que les détectives de maladies doivent se rendre dans certains des pires endroits de la terre au pire moment possible.
Souvent, ces spécialistes proviennent du Service d’information sur les épidémies, ou SIE, un corps d’élite composé de jeunes médecins, d’infirmières, de vétérinaires et d’autres professionnels de la santé du CDC. Dans le film apocalyptique Contagion 2011, Kate Winslet joue le rôle d’un officier fictif des SIE, et le Dr Kevin Clarke, officier des SIE dans la vraie vie, dit qu’il a dû dire à sa mère de sauter le film car (alerte spoiler) « mon personnage finit dans un sac mortuaire ».

Clarke, un pédiatre de 35 ans du Connecticut, est récemment revenu de Zambie, où il avait participé à une mission du genre de celle que l’EIS entreprend 80 à 100 fois par an. Les médecins de Lusaka, la plus grande ville du pays.
La capitale, qui connaît une croissance rapide, est devenue alarmante lorsque leurs cliniques se sont soudainement remplies d’enfants sinistrés. Les symptômes indiquaient une fièvre typhoïde, probablement due à des aliments ou de l’eau contaminés. Mais où et pourquoi ? Le gouvernement zambien a demandé l’aide de la SIE.

A Lusaka, le personnel médical local a fourni les premiers indices sur l’origine des victimes de la typhoïde dans les nouveaux quartiers densément peuplés de la ville. Clarke s’est ensuite rendu en Zambie avec des agents de santé publique et des équipes d’étudiants locaux. Selon le Dr Eric Mintz, chef du programme des maladies d’origine hydrique des CDC, la réduction des causes possibles d’une éclosion est surtout une question de collecte méthodique, voire mathématique, de données probantes. « Mais tu dois savoir où chercher et quoi demander. Et quand tu le fais, ces moments de John Snow sont là. »

Snow, aujourd’hui considéré comme le père de l’épidémiologie, fut un médecin pionnier lors de l’épidémie de choléra de Londres en 1854. À une époque où la plupart des médecins se bouchaient le nez et attribuaient la maladie aux miasmes – l’air vicié – la neige allait de porte en porte pour déterminer exactement où le choléra frappait, et où il passait. Sa carte l’a mené à un seul puits public qui avait été contaminé par des eaux usées – et l’épidémie a pris fin.

À Lusaka, Clarke et son équipe ont utilisé la même stratégie et ont rapidement identifié les zones où l’approvisionnement municipal en eau n’était pas suffisamment chloré. Ce n’est pas une coïncidence, c’étaient les mêmes régions où la fièvre typhoïde était présente. L’équipe a alerté les autorités locales et, un mois plus tard, l’épidémie a pris fin. C’était, admet-il, le genre de résultat qui rend le travail des SIE « assez gratifiant ».

Alors, comment des gens comme Clarke peuvent-ils rester en bonne santé dans des endroits comme Lusaka ou, une autre de ses récentes affectations, au Sud-Soudan ? Et que peuvent-ils enseigner au reste d’entre nous ? Les épidémiologistes disent que vous pouvez vous protéger de bien des façons, et nous en détaillons quelques-unes ci-dessous. Mais il vaut la peine de se rappeler que ce qui se passe dans les coins les plus reculés de la terre peut être au moins aussi important pour votre survie. Les maladies virales qui font les manchettes – sida, SRAS, Ebola, etc. – se propagent presque toujours à partir d’autres espèces lorsque les gens chassent des animaux pour la viande, les transforment en animaux de compagnie ou prennent contact d’une manière qui perturbe les habitats et perturbe l’ordre naturel. Cela se produit beaucoup plus rapidement aujourd’hui qu’à n’importe quel autre moment de notre histoire, et nous avons peu d’indices sur les problèmes que nous pourrions rencontrer par la suite. Jusqu’à présent, les scientifiques ont identifié environ 2 000 espèces de virus. Mais au moins 3 000 autres ne sont toujours pas identifiés, et il y a aussi les champignons et les bactéries. Le truc, c’est d’éviter que les mauvaises choses ne se répandent dans la population humaine.

« L’ancienne approche, il y a dix ans, était d’attendre que beaucoup de gens commencent à mourir « , dit William Karesh, un ancien combattant des flambées d’Ebola qui travaille maintenant pour l’Alliance ÉcoSanté. « Et puis beaucoup d’étrangers arrivaient en portant ce qui ressemblait à des combinaisons spatiales, et cela terrifierait tout le monde localement. Beaucoup d’entre eux s’enfuiraient parce qu’ils ne le savaient pas. Les membres de leur famille ont été emmenés vivants et ne sont jamais revenus. Ils étaient mourants. »

Les villageois qui ont vécu ont raconté des histoires qui n’étaient pas très différentes de celles sur les enlèvements de vaisseaux spatiaux. Mais ils étaient réels. « Alors quelqu’un a dit, pourquoi ne pas leur parler entre les flambées ? Pourquoi on ne leur parle pas tout le temps ? Et c’est la solution – un engagement et une éducation réguliers « , dit Karesh. La stratégie consiste donc maintenant à maintenir une présence épidémiologique continue dans les points chauds de la maladie, en apprenant aux populations locales à minimiser les perturbations environnementales et à reconnaître les problèmes quand ils surviennent. Maintenant, dit-il, s’ils rencontrent un animal mort dans la forêt, ils le signalent aux autorités sanitaires au lieu de le manger. La population locale est devenue l’avant-garde de la surveillance.

Les gens de l’extérieur continuent d’affluer pour répondre à une épidémie, mais l’approche est maintenant plus précise et moins paniquée. Au CDC, le Dr Stuart Nichol revenait d’une épidémie d’Ebola. Nichol a minimisé la réputation des maladies hémorragiques d’Hollywood en tant que  » zone chaude  » : « La plupart des cas qui apparaissent ne saignent pas de tous les orifices. Ils ne fondent pas. »

Mais cela rend en fait le diagnostic plus difficile parce que les symptômes typiques pourraient tout aussi bien être causés par une grippe commune. La solution consiste donc maintenant à mettre sur pied un petit laboratoire de terrain au cœur d’une épidémie pour un diagnostic rapide. Les patients sont testés le matin, « et à 17 heures, nous pouvons dire aux gens s’ils vont être placés en isolement ou s’ils vont rentrer chez eux », explique Nichol, chef de la Direction des agents pathogènes spéciaux viraux du CDC. « L’approche de base pour contenir l’une de ces épidémies est de retirer les personnes infectées de la communauté et de les placer dans des unités d’isolement, pour arrêter ces chaînes de transmission. »

Est-ce que c’est suffisant ? Toutes les flambées de fièvre hémorragique de l’an dernier se limitaient à quelques douzaines de cas, au lieu des centaines des flambées précédentes. Mais le problème avec la prévention, c’est qu’on ne sait jamais si on en a fait assez.

Il est encore possible, dit Nichol, que quelqu’un avec Ebola ou Marburg puisse prendre un jet pour New York ou une autre grande tache de lumière mégalopolite et commencer une chaîne de transmission interhumaine. « Ça tuerait beaucoup de gens ? Probablement pas. Mais le rapport de 10, 20, 100 cas à New York provoquerait une panique considérable. Donc nous ne pouvons pas nous reposer sur nos lauriers. »

Qu’en est-il de votre sécurité en tant que voyageur individuel dans ce qui peut sembler un monde effrayant ? Les épidémiologistes qui partent en mission consultent généralement le Livre jaune des CDC, la bible des vaccins et médicaments recommandés pour les pays du monde entier. (Vérifiez votre destination à cdc.gov/travel.)

Les hommes sont beaucoup moins susceptibles que les femmes de demander des conseils de santé avant un voyage, et c’est peut-être l’une des raisons pour lesquelles ils représentent 71% des hospitalisations en voyage. Il est judicieux de se rendre dans une clinique santé-voyage pour s’assurer d’avoir les bons vaccins et pour s’assurer que de fausses suppositions ne vous causent pas d’ennuis. Par exemple, certains parents renoncent à la vaccination contre la rougeole pour leurs enfants parce qu’ils croient à tort que c’est plus dangereux que la maladie. Une importante flambée de rougeole, impliquant environ 1 700 cas, s’est déclarée en Afrique du Sud entre 2003 et 2005 à la suite de son introduction en provenance du Mozambique. Plus récemment, il y a eu une épidémie entre 2009 et 2011, avec plus de 18 000 cas enregistrés, selon l’OMS. Mais même une destination apparemment sûre comme la France a signalé 14 000 cas de rougeole en 2011, et certains voyageurs américains non protégés ont rapporté la maladie avec eux.

Vous pouvez également considérer à tort que les vaccinations et les médicaments antipaludiques sont superflus. « Vous n’y pensez même pas « , dit Rish Sanghvi, 36 ans, un chercheur de marché en biotechnologie de 36 ans en Californie. Il a grandi en Inde jusqu’à l’âge de 16 ans, et lors d’un voyage de retour en Inde en 2011, il s’est dit qu’il rentrait chez lui pour rendre visite à sa famille. Il n’a donc pris aucune précaution, si ce n’est d’éviter les aliments crus et de ne boire que de l’eau filtrée. « Si j’allais en Afrique, je ferais plus attention. » Mais il s’avère que son risque était assez réel.

Un jour avant sa visite, Sanghvi jouait au football avec des amis et il se sentait épuisé. « Je pensais que j’allais m’évanouir », dit-il. Puis les problèmes d’estomac ont commencé, suivis de légères hallucinations. Son frère, médecin, a reconnu la fièvre typhoïde et l’a immédiatement mis sous antibiotiques. Malgré cela, Sanghvi n’arrivait pas à maintenir sa nourriture à un niveau bas, et il a été couché pendant un mois. De retour aux États-Unis, avec son poids en baisse de 30%, il a passé encore deux mois sans pouvoir faire plus que « rester à la maison et se détendre ». C’est la dernière fois que je ne prends pas mes médicaments « , dit-il.

Sanghvi pense qu’il a attrapé la maladie des choses moins visibles – les produits laitiers dans une boisson lassi, le chutney servi avec une crêpe dosa, les oignons crus dans un sandwich. Même pour les épidémiologistes expérimentés, il n’est pas toujours facile de suivre les conseils habituels pour manger à l’étranger.
le faire bouillir, le cuire, le peler ou l’oublier. « Nous travaillons généralement dans des camps de réfugiés et dans des zones reculées, dit Clarke du CDC, et parfois la seule nourriture qui arrive est du ragoût de chèvre et du riz, et vous n’avez peut-être pas le plein contrôle sur la façon dont elle a été préparée.

Les visiteurs étrangers finissent aussi souvent par ressentir une pression sociale pour s’intégrer en buvant de l’eau ou en mangeant de la nourriture. « C’est une journée à 100 degrés, et quelqu’un vous offre un bon grand verre de limonade glacée, et c’est très important pour eux d’offrir de la glace parce que c’est difficile à obtenir « , dit Jason Love, un volontaire du Peace Corps en République dominicaine. « C’est difficile de refuser d’un point de vue désiré, et c’est difficile de refuser pour des raisons sociales. » Mais Love s’est retrouvé avec six mois de giardia, une façon désagréable de dire au revoir à un quart de son poids corporel.

Pour ce genre d’urgence, une clinique santé-voyage vous enverra généralement un antibiotique puissant. Mais les antibiotiques peuvent aussi causer de graves effets secondaires. Tu devrais peut-être attendre que ça sorte. Apportez des sachets de sel et mélangez-les avec de l’eau propre pour vous aider à retenir les liquides. Quant à la pression sociale, le Dr Cyrus Shahpar, un autre agent des SIE, essaie de faire en sorte que sa préférence pour sa propre bouteille d’eau semble bizarre plutôt que grossière.

Se maintenir en forme sur la route peut également éviter la maladie ou minimiser les symptômes. Le romancier George Orwell, en santé fragile et fumeur enthousiaste, a écrit que son traitement contre la tuberculose était comme « couler le navire pour se débarrasser des rats », et il est mort de la maladie 20 mois plus tard. Simon Richardson, de son côté, a relevé un défi de collecte de fonds trois mois après le début de son traitement contre la tuberculose. Au nom d’un groupe appelé TB Alert, il a parcouru 34 000 mètres à la rame – l’équivalent de la traversée de la Manche – en un peu plus de trois heures. En langage d’aviron, c’est un temps intermédiaire moyen de 2:41, bien sur la voie de la guérison.

Même si l’exercice n’est pas toujours possible, Lipkin (tout juste sorti de l’avion après avoir étudié le coronavirus en Arabie Saoudite) recommande des exercices de relaxation pour se libérer du stress du voyage. Mangez bien et restez hydraté, dit-il, pour garder les tissus protecteurs du nez et de la bouche humides. Évitez de vous serrer la main et, comme ce n’est pas toujours possible, lavez-vous souvent les mains et portez un désinfectant pour les mains. Ne touchez pas votre visage et, par pitié, ne vous curez pas le nez et ne vous touchez pas les yeux, surtout après avoir serré la main. Les gens se touchent le nez et d’autres parties du visage beaucoup trop souvent par heure. Il dit qu’on inocule son nez avec ce qu’il y avait dans le nez de quelqu’un d’autre.

Qu’en est-il du cauchemar d’être coincé à côté d’un passager qui crache un poumon lors d’un vol à guichets fermés ? Vous pourriez regretter de ne pas avoir mis un masque en papier dans vos bagages de cabine. Mais même au milieu d’une épidémie, les gens finissent souvent par porter de tels masques sur le dessus de leur tête parce qu’ils sont très inconfortables. Ceux qui sont fragiles avec un seul élastique bleu ne vous protégeront pas non plus, selon un médecin qui travaille avec des patients tuberculeux. Essayez les masques filtrants plus chers, disponibles dans les quincailleries, qui ont deux sangles élastiques pour tirer le masque autour de votre nez et de votre bouche. Acceptez le fait que vous passerez pour un idiot. Et comme vous ne reverrez probablement plus jamais personne sur ce vol, vous n’aurez pas le plaisir de rire en dernier. De plus, si vous finissez par éviter la maladie, vous ne vous souviendrez peut-être même pas de vous remercier d’avoir fait ce qu’il fallait.

En un mot, il y a l’énigme frustrante de la prévention des maladies à une époque dangereuse sur une planète qui se rétrécit. Les médecins qui nous soignent quand nous sommes malades méritent sans aucun doute la gloire et la gratitude que nous leur accordons. Mais la plus grande réussite de nous empêcher d’être malades au départ passe presque inaperçue. Les chasseurs de virus et les détectives de maladies qui y passent leur vie sont une sorte de service fantôme, engagés dans un travail obscur, incertain, peu glorieux. Idéalement, s’ils réussissent, on ne sait même pas s’ils étaient là. Ou, comme le dit Clarke, dans un moment philosophique, « Si quelque chose a été empêché, comment dites-vous que cela ne s’est jamais produit ? »

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